薛聪玲医生的科普号

1.同源重组（Homologousrecombination，HR）是一个高度保守的过程，在DNA修复、DNA复制、减数分裂染色体分离和端粒维持中起着重要作用。这个过程不仅创造了遗传多样性，还保持了DNA序列的稳定性。同源重组是减数分裂中一种引入遗传多样性的机制，其中来自父系和母系的配对染色体相互交叉，导致两条DNA链之间的遗传物质交换。同源重组也发生在有丝分裂中，它通过精确修复DNA双链断裂和正常细胞代谢过程中遇到的其他损伤来促进DNA的稳定性。2.同源重组修复（HRR）是什么？辐射、有毒物质、空气污染等各种原因均可能会导致DNA损伤，含有生存所需遗传物质的DNA序列可能会丢失，从而导致严重后果。这正是同源重组修复系统发挥作用的时候，它以未受影响的姐妹染色体作为模板，来修复丢失的DNA序列。   由于癌症是基因组疾病，且基因突变是癌症发展所必需的，因此，同源重组修复系统在癌症生物学中尤其重要。若双链DNA未能成功修复，将导致基因组不稳定，而累积的突变、染色体畸变和不受调控的细胞分裂，最终会导致细胞的凋亡。  

1.乳腺癌易感基因（breastcancersusceptibilitygene，BRCA）包括BRCA1和BRCA2，是重要的抑癌基因，其编码产物参与DNA损伤同源性重组修复。2.BRCA1/2基因突变会导致同源重组缺陷（homologousrecombinationdeficiency，HRD），使得基因组不稳定性显著增加。BRCA1/2基因检测在卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌等相关肿瘤的遗传风险评估、治疗选择、预后判断等方面具有重要意义。BRCA1/2突变患者能通过「合成致死」效应从PARP抑制剂中获益。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）获批的PARP抑制剂包括奥拉帕利、卢卡帕利、尼拉帕利和塔拉唑帕尼。其中奥拉帕利及尼拉帕利获中国国家药品监督管理局(NMPA)批准。我国百济神州自主研发的PARP抑制剂帕米帕利胶囊也于今年5月7日NMPA获批。BRCA1/2基因突变分为胚系突变（gBRCAm）和体系突变（sBRCAm）两种。gBRCA1/2突变起源于生殖细胞，存在机体的每一个细胞中。gBRCA1/2突变与肿瘤的遗传易感性相关。携带有gBRCAm乳腺癌发生风险提高5倍，卵巢癌发生风险提高10～30倍，此外，前列腺癌、胰腺癌、男性乳腺癌、恶性黑色素瘤等的发病风险也会显著增高。明确患者的BRCA1/2胚系突变状态，有助于对患者及其家系进行遗传性肿瘤风险管理，包括家系验证、制定筛查方案、化学预防、预防性手术、生殖干预等。sBRCA1/2突变仅存在肿瘤细胞中，进行肿瘤组织检测可同时获得胚系及体细胞BRCA1/2突变信息。

1. 支原体在女性生殖道是常见定植菌，检出率极高。 2. 女性生殖道支原体阳性，如无临床症状可以不治疗。 3. 支原体在合并其他生殖道致病菌感染时才会致病。 4. 支原体感染治疗后如症状消失，复

摘要：子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（>1:1）导致子宫内膜量增多[1]。是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。为了使国内各级妇产科医师更好地诊治子宫内膜增生患者，并与国际接轨，国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南后，并结合最新资料，编写了“中国子宫内膜增生治疗共识”，以达到规范诊断和治疗子宫内膜增生患者的目的。 一、子宫内膜增生的分类 内膜增生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年修正版的世界卫生组织（WHO）分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。由于循征医学证据表明，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订, 修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类:（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia，EH）；（2）子宫内膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）[2]。 另一分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分类。EIN分类将内膜增生分为：（1）良性：良性子宫内膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO 2014分类系统的AH；（3）恶性：内膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）[3-4]。 EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%[4]。 AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁，约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌[4]。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍[4]。 二、子宫内膜增生的风险因素 子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素[1]。 三、内膜增生的临床表现 1.异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。 2.其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。 四、内膜增生的诊断 B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查[5-7]。 内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法及准确性极为重要：经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫；内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比可能漏取率过高，尚缺乏足够的临床研究证据；诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫[8]。 五、内膜增生的治疗 （一）EH的治疗 EH在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常[9]。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌[10-11]。 1. 药物治疗：为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。 （1）孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14 d，连续用药3~6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%[12-14]。 （2）孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮 10~15 mg/d[15]，连续用药3~6个周期。 （3）含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年[16]。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案[16]。 2.药物治疗的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后行内膜活检一次；英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检[15]。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。 3.手术治疗：全子宫切除不是EH治疗的首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术：（1）随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；（2）完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；（3）EH治疗12个月内膜无逆转；（4）持续的异常子宫出血；（5）不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。 （二）AH/EIN的治疗 治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定[11]。 1.无生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的几率发展为子宫内膜[4]，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。 2.有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗, 孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月，如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。 （1）AH/EIN保留生育治疗适应证：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查[14-15]。 对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为AH/EIN的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%[17-19]。在进行保守治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。 （2）AH/EIN保留生育治疗方法：采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1000 mg/周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率90%[20]。 ④其他：目前还有其他方法治疗AH/EIN的报道，如：宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160 mg六个月[21]；对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英35的治疗方法，但目前报道的病例数较少[22]。GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，用法为3.5~3.75 mg/4周，3~4个月后进行评估，一般连续使用不超过6个月。但资料报道治疗停止后1.5~2年复发率为19%~25%，所以，其作用需更多临床研究支持[23]。 （3）药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；②去除风险因素: 治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。 （4）生育调节：内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫[24]，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。

宫颈锥切术后需要注意以下情况：1、出血：一般情况下，手术后两周左右，由于缝线的张力逐渐消失，所以很多患者如果活动多时会有少量的阴道出血，这是正常的现象，如果出血不必月经量多，卧床休息即可，如果比月经量多很多，应该及时到您手术的医院去找您的手术医生，处理不当会导致大出血。2、阴道冲洗：手术后最重要的功课，千万不能小视。由于锥切手术后宫颈的形状是重新成型的，表面有很多的风险，这样会有很多的分泌物，这些分泌物是发生感染的基础，同时也会有很大的气味，尤其是在夏天。另外，术后认真地冲洗可以明显地减少宫颈粘连的发生率，还有宫颈的形态的形成也和冲洗有关，不认真冲洗的患者宫颈常愈合的不满意，表面不圆润和平整。一般的冲洗最好用温开水并用阴道冲洗将其冲入阴道，长期用没有关系，但是如果用药物，一周之内可以，如果再长则不适合，会破坏阴道内的正常菌群。一般认为阴道冲洗最好一天一次，直到三个月时宫颈完全愈合。3、术后首次月经通畅与否：十分重要，因为锥切后的宫颈和颈管是成型来的，愈合需要一定的过程，个别的患者冲洗不认真，或手术时宫颈扩张的不够大，或术后宫颈填塞的时间不够长，常会发生宫颈粘连。如果来月经不畅快或者伴有明显的腹痛，应该找您的医生就诊。本文系吴鸣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

部分妇科肿瘤患者盆腔淋巴结清扫术后出现顽固的下肢淋巴水肿，可以尝试中医药调理。主证：双下肢水肿，活动尤甚，按之坚韧不凹陷，偶尔可扪及腹部包块，质韧，疲倦乏力，纳眠可，舌淡胖，苔白腻，脉细。辩证：湿度内阻治法：清热利湿，解毒散结方药：五苓散内服配合大黄：芒硝（打粉后1:4)外敷水肿处内服：猪苓25，茯苓15，泽泻15.桂枝10.白术15.路路通30.丹参15.茜草15.地龙10.牡丹皮15.甘草6（g）加减：腹痛伴有发热，可加蒲公英15.金银花15.益母草20

何时进行检测 brca检测流程 何时做HRD? 选择靶向药物的依据

放疗过程中，射线会对消化道黏膜细胞产生破坏，影响病人的进食、吸收，造成营养欠缺；其二是放化疗引起进食意愿减少、恶心呕吐等，导致营养不良，由于这些反应的出现会影响患者食欲，导致反应的加重，恶性循环最终会影响治疗的顺利进行，甚至中断治疗，所以，放疗病人的饮食调理是一个十分重要的问题。首先，病人饮食搭配要遵循"三高一低"的原则。所谓三高即指高维生素（维生素B,C,E油菜、大白菜、西红柿、卷心菜、菜花、莴笋、青叶蔬菜及橘子、山楂、红枣、柠檬和猪肝、鱼肝油,海藻）高蛋白、高热量，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等；一低指的是低脂肪；其次，病人进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻及辛辣，尽量做得味美醇正，使病人易于接受。制作食品时以煮、炖、蒸、烩为主，避免进食熏烤和油炸食品，严禁食用刺激性调味品，如：胡椒、芥末、烈性酒等，总的原则是“饥饱适当、脂肪适量，食物多样，食盐不过量”，并注意菜肴的色香味调配及饭菜温度，以增进病人食欲。 在放化疗过程中，均有一个进食低峰期，化疗一般是3天左右，放疗一般在第2周末第3周始，病人可在饮食前喝些姜汁饮料，吃些新鲜水果、糖等使口中保持清香感的食物。出现消化道症状，厌食、胃口不好时，可适当食用芳香、新鲜、易消化的食品，如：山楂，它有“健胃、补脾，消肉食积，活血散瘀，助消化之功效。用于消化不良，降转氨酶等症。1.骨髓抑制的调理：白细胞和血小板下降时，宜供给高蛋白和富含铁质食物，吃一些动物肝脏、菠菜、豆制品等。在应用西药升血的同时可给予升血药膳(党参、黄芪、当归、熟地、花生、红枣、赤小豆、鹧鸪蛋)辅助治疗。2.炎症反应口腔炎及胃炎时要给癌症患者咀嚼、易消化的软食或半流食，同时多吃一些动物肝及蛋黄，必要时可补充维生素。口腔溃疡患者该类病人，应避免食用太热、酸性过强或粗糙生硬、刺激性的食物与饮料，例如：咖啡、辣椒等。3伴发热、便秘尿黄舌红无苔等症状，饮食忌辛辣煎炸类食品，指导患者用梨汁藕汁炖后温饮或用梨、鱼腥草、冰糖适量加水将梨煮烂分次饮用，口腔溃疡严重者可用生理盐水棉球擦去坏死组织，用口泰漱口液含漱配合冷开水漱。

A.鳞癌：外阴癌最常见的类型是鳞状细胞癌（86%）。鳞癌分为两大类1.与HPV感染无关的角化型鳞癌（大于70%），常发生于高龄女性（平均76岁），有时发生于长期硬化性苔藓病变的基础上，其癌前病变为分化型VIN，分化型VIN进展为癌的危险性高。2.与高危型HPV感染相关的湿疣样癌，基底样鳞状细胞癌（小于25%），主要是HPV16型感染。其癌前病变是鳞状上皮内病变（SIL)，包括LSIL和HSIL，SIL进展为浸润癌的概率小（6%），多见于年轻女性。大多数外阴鳞癌为外生型，少数呈溃疡型，生长较慢。B.恶性黑色素瘤（5%）侵袭力强、预后差。C.外阴Paget病多见于老年女性大阴唇，病灶大，红色，湿润、边界清楚。需要局部广泛切除复发性外阴癌广泛切除后，皮肤缺损大，需要大腿内侧皮肤的皮瓣移植恢复外阴形状

1.正常的人体细胞具有多种DNA损伤发现和修复机制。如果受损的DNA得不到及时精确的修复，会大大增加基因突变的机会，进而引起癌变，甚至直接导致细胞死亡。因此，癌细胞的DNA损伤修复机制往往是部分“缺失”的，“缺失”赋予了其癌变的可能，而保留的部分是癌细胞生存的基础。2.药物研发原理：把癌细胞DNA损伤修复机制这个“破罐子”彻底捣毁，以杀死癌细胞。PARP抑制剂能够“诱捕”PARP（DNA单链断裂主要的修复途径）并把它“钉”在DNA上，使其无法正常修复单链断裂的DNA，尤其是在BRCA突变患者（DNA双链断裂修复机制缺失）中，此时癌细胞的单链和双链修复均无法进行，达到“合成致死”